經主管機關核准備查，並提供予各銀行參考之「法令遵循自評檢核表範本」 ，係下列何機關所擬訂？

「法令遵循自評檢核表範本」是由銀行公會擬訂並報主管機關核准備查後，提供各銀行參考採用，故答案(4)；中央銀行、聯合徵信中心、中央存款保險公司均非該範本的擬訂機關。